Inteligencia artificial en hospitales de EE.UU.: la batalla de facturación entre clínicas y aseguradoras

En los últimos meses, varios hospitales norteamericanos comenzaron a usar sistemas de inteligencia artificial para escudriñar historiales clínicos y elevar los códigos de diagnóstico. El objetivo es claro: conseguir tarifas más altas del programa Medicare y, con ello, facturas que pueden superar los cientos de miles de dólares mensuales.

Los centros médicos apuestan por la IA como motor de ingresos

Según informó The New York Times, los algoritmos analizan notas de evolución, resultados de laboratorio y antecedentes para detectar diagnósticos secundarios que, de otro modo, pasarían desapercibidos. Cada nivel de gravedad asignado a un ingreso tiene una tarifa distinta; al “optimizar” esos códigos, los hospitales pueden inflar sus facturaciones de forma significativa.

El grupo hospitalario McLaren, con sede en Michigan, declaró que su facturación mensual subió alrededor de un millón de dólares después de incorporar la herramienta de IA. Entre los casos detectados se encuentran anemia post‑quirúrgica, complicaciones de columna y otras afecciones que antes no se registraban como secundarias.

Las aseguradoras activan sus propios algoritmos para frenar el gasto

BlueCross, la mayor agrupación de aseguradoras en EE.UU., reveló que entre 2023 y 2025 el número de pacientes catalogados con condiciones complejas generó un gasto extra de 942 millones de dólares. Para contener esa explosión, sus departamentos de auditoría implementaron IA que revisa cada registro en busca de la más mínima inconsistencia, con la finalidad de negar o reducir el reembolso.

Un informe del Senado mostró que UnitedHealthcare rechazó el 22,7 % de las solicitudes de cuidados posteriores a la alta en Medicare Advantage durante 2022, una cifra que ha ido en aumento a medida que los algoritmos se vuelven más afinados.

Impacto directo sobre los pacientes

Los afiliados se encuentran atrapados entre dos máquinas que persiguen intereses opuestos. Cuando el hospital justifica un diagnóstico adicional, la aseguradora puede encontrar una “pequeña” discrepancia y negar la cobertura, obligando al paciente a asumir el costo o a renegociar el tratamiento.

Caroline Pearson, directora del Peterson Health Technology Institute, advirtió que la automatización del papeleo médico podría alargar los tiempos de autorización y generar incertidumbre en la continuidad de los tratamientos.

Cómo funciona el reembolso médico en EE.UU.

El sistema se basa en pagos por diagnóstico (DRG) y en seguros privados que negocian tarifas con los hospitales. Cada ingreso se clasifica en tres niveles de gravedad; la diferencia entre el nivel bajo y el alto puede superar los 10 000 dólares por caso. Por eso, la capacidad de “escalar” un diagnóstico mediante IA se vuelve una herramienta lucrativa.

Los hospitales argumentan que la IA mejora la precisión clínica, especialmente en pacientes de mayor edad y con comorbilidades, al registrar todas las condiciones relevantes que podrían influir en el pronóstico.

Perspectivas y riesgos a futuro

David Brailer, exfuncionario del Departamento de Salud, señaló que la IA no cambia las reglas del mercado, solo acelera la forma en que se aplican los incentivos financieros. La consultora Marsh estima que el costo promedio de salud por empleado subirá un 8,2 % en 2027, el mayor aumento desde 2003.

Mientras tanto, la comunidad médica en España ya está probando herramientas similares para resumir cientos de páginas de estudios en minutos, lo que muestra que la disputa no es exclusiva de EE.UU., sino una tendencia global que plantea preguntas sobre la ética y la sostenibilidad del gasto sanitario.

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